טופס פניה למחלקת ביטוחים

פרטים אישיים

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

סלולרי (חובה)

דוא"ל (חובה)

תעודת זהות (חובה)

מועד האירוע (חובה)

מיקום מדויק של האירוע (חובה)

תיאור קצר של הנזק/האירוע (חובה)

בעת האירוע נכחו העדים הבאים:

אם כן, מה גובה הפיצוי

שם חברת ביטוח /צד ג'

ללא מסמכים רלוונטיים לא נוכל לטפל בבקשה.

חשבונית (חובה)

מסמך רפואי המעיד על הנזק (חובה)

תמונות (חובה)

מסמכים רלוונטיים נוספים

סכום הנזק הנטען (חובה)

אני החתום/ה מטה מצהיר/ה כי כל הפרטים שמסרתי אמיתיים וכי ידוע לי שמסירת מידע כוזב עלולה למנוע את הטיפול בבקשה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

תאריך הגשה (חובה)

מטפלים

נושא משנה