טופס בקשה לתמרור חניית נכה

פרטי המבקש

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

מספר זהות (חובה)

שם רחוב (חובה)

מספר בית (חובה)

יש להזין מספרים בלבד

מספר דירה

אם קיים

כתובת לסימון החנייה (במידה ולא מתאפשרת כניסה נגישה ונוחה מכתובת המגורים)

מספר רכב (חובה)

דואר אלקטרוני (חובה)

טלפון נייד (חובה)

צילום תעודת זהות כולל הספח עם הכתובת (חובה)

צילום ספח תעודת זהות

צילום רישיון נהיגה (חובה)

בעל תו הנכה אשר אינו בעל רישיון הנהיגה, יצרף מכתב הסבר

יש לצרף מכתב הסבר לבעל תו הנכה אשר אינו בעל רישיון הנהיגה.

צילום רישיון רכב (חובה)

צילום תו נכה (משני צדדיו) (חובה)

צילום תו נכה (צד שני)

אישור על תשלומי קצבאות לפי פרק ביטוח נכות, מביטוח לאומי (הזכאות לדרגת 90% ומעלה) (חובה)

שם המצהיר (חובה)

נושא משנה (חובה)