טופס בקשה לתמרור חניית נכה

פרטי המבקש

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

מספר זהות (חובה)

מספר בית (חובה)

מספר דירה

כתובת לסימון החנייה (במידה ולא מתאפשרת כניסה נגישה ונוחה מכתובת המגורים)

מספר רכב (חובה)

דואר אלקטרוני (חובה)

טלפון נייד (חובה)

צילום תעודת זהות כולל הספח עם הכתובת (חובה)

צילום ספח תעודת זהות

צילום רישיון נהיגה (חובה)

יש לצרף מכתב הסבר לבעל תו הנכה אשר אינו בעל רישיון הנהיגה.

צילום רישיון רכב (חובה)

צילום תו נכה (משני צדדיו) (חובה)

צילום תו נכה (צד שני)

אישור על תשלומי קצבאות לפי פרק ביטוח נכות, מביטוח לאומי (הזכאות לדרגת 90% ומעלה) (חובה)

הצהרה (חובה)

הנני מצהיר/ה בזאת כי כל הפרטים שמסרתי בטופס נכונים

שם המצהיר (חובה)