בקשה להכנסת רכב לאזור התעשיה אריאל מערב

פרטי הנהג

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

תעודת זהות (חובה)

צילום רשיון נהיגה - צד 1 (חובה)

צילום רשיון נהיגה - צד 2 (חובה)

פרטי המפעל

שם המפעל (חובה)

כתובת המפעל (חובה)

פרטי הרכב

מספר רכב (חובה)

לוחית רישוי (חובה)

ישראלית פלשינאית

סוג הרכב (חובה)

פרטי הסעות

צילום רשיון הרכב (חובה)

פרטי נאמן הביטחון

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

חתימה של נאמן הביטחון (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

אני מאשר שקראתי את [מדיניות הפרטיות] וידוע לי כי פרטיי ישמשו לצורך קבלת שירות. ידוע לי כי לא חלה עלי כל חובה חוקית למסור מידע אודותיי, במידה ולא אסכים למסור פרטיי ידוע לי ואני מסכים כי לא אוכל לקבל שירות. אני נותן/ת את הסכמתי לשימוש במידע אודותיי למטרת קבלת שירות וכי מידע אודותיי יימסר לצדדי ג׳ הרלוונטיים לצורך קבלת שירות. ידוע לי כי בהתאם לסעיפים 13 ו-14 בחוק הגנת הפרטיות באפשרותי לעיין במידע אודותיי ולבקש לתקנו במידת הצורך בכפוף להוכחת הדרוש התיקון ולהסכמת בעל המאגר. ידוע לי כי בעלת השליטה במאגר המידע היא עיריית אריאל וניתן ליצור עימה קשר בכתובת דוא"ל webmaster@ariel.muni.il.

בקשה להכנסת רכב לאזור התעשיה אריאל מערב

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

פרטי הנהג

פרטי המפעל

פרטי הרכב

פרטי נאמן הביטחון