טופס הצהרה על הסרת שילוט

פרטי העסק

שם בית העסק (חובה)

כתובת בית העסק (חובה)

מספר חשבון משלם (חובה)

מספר נכס (חובה)

מספר טלפון (חובה)

פרטי הבעלים

שם בעל העסק / חברה (חובה)

ת"ז / ח"פ (חובה)

יש להזין תעודת זהות כולל ספרת ביקורת / מספר ח"פ בן 9 ספרות

כתובת פרטית (חובה)

טלפון בית העסק (חובה)

טלפון נייד (חובה)

דואר אלקטרוני (חובה)

פרטי השלט/ים

פרטי השלט/ים: (חובה) שדה חובה

מספר	אורך (ס"מ)	רוחב (ס"מ)	שטח (מ"ר)	תוכן השלט
מספר	אורך (ס"מ)	רוחב (ס"מ)	שטח (מ"ר)	תוכן השלט
מספר	אורך (ס"מ)	רוחב (ס"מ)	שטח (מ"ר)	תוכן השלט
מספר	אורך (ס"מ)	רוחב (ס"מ)	שטח (מ"ר)	תוכן השלט
מספר	אורך (ס"מ)	רוחב (ס"מ)	שטח (מ"ר)	תוכן השלט
מספר	אורך (ס"מ)	רוחב (ס"מ)	שטח (מ"ר)	תוכן השלט

צילום שלט מספר 1 (חובה)

צילום שלט מספר 2

צילום שלט מספר 3

צילום שלט מספר 4

צילום שלט מספר 5

צילום שלט מספר 6

תאריך הסרת השילוט (חובה)

סיבת הסרת השילוט (חובה)

הצהרה (חובה) הריני מצהיר בזאת, כי אין בכוונתי להציג שילוט בבית העסק. במידה וארצה להציב שילוט, אפנה מראש למחלקה לחזות העיר בבקשה לקבלת היתר להצבת השילוט טרם הצבת השילוט. אם יימצא כי השילוט כולל המסגרות לא הוסרו למרות התחייבותי, העירייה רשאית להסירם ולהשית את עלויות הסרת כלל המתקנים עליי. בכפוף לחוק עזר לאריאל (מודעות ושלטים), תשע"ה - 2015 הנני מצהיר/ה בזאת כי כל הפרטים שמסרתי בטופס נכונים

פרטי מגיש הבקשה

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

טלפון נייד (חובה)

דואר אלקטרוני (חובה)

חתימה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

טופס הצהרה על הסרת שילוט

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

פרטי העסק

פרטי הבעלים

פרטי השלט/ים

פרטי מגיש הבקשה

שתף את העמוד