בקשה לדחיית חיסון\אישור סירוס-עיקור חתום ע"י וטרינר

פרטי בעל הכלב

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

תעודת זהות (חובה)

טלפון נייד (חובה)

דואר אלקטרוני (חובה)

כתובת באריאל

מספר בית (חובה)

פרטי הכלב

שם הכלב (חובה)

תאריך לידה (חובה)

מספר שבב (חובה)

הערות

הצהרה (חובה)

בחתימה זו אנו מצהירים כי כל הפרטים בטופס נכונים

חתימה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

אני מאשר שקראתי את [מדיניות הפרטיות] וידוע לי כי פרטיי ישמשו לצורך קבלת שירות. ידוע לי כי לא חלה עלי כל חובה חוקית למסור מידע אודותיי, במידה ולא אסכים למסור פרטיי ידוע לי ואני מסכים כי לא אוכל לקבל שירות. אני נותן/ת את הסכמתי לשימוש במידע אודותיי למטרת קבלת שירות וכי מידע אודותיי יימסר לצדדי ג׳ הרלוונטיים לצורך קבלת שירות. ידוע לי כי בהתאם לסעיפים 13 ו-14 בחוק הגנת הפרטיות באפשרותי לעיין במידע אודותיי ולבקש לתקנו במידת הצורך בכפוף להוכחת הדרוש התיקון ולהסכמת בעל המאגר. ידוע לי כי בעלת השליטה במאגר המידע היא עיריית אריאל וניתן ליצור עימה קשר בכתובת דוא"ל cityhall@ariel.muni.il

בקשה לדחיית חיסון עקב מצב רפואי\אישור סירוס-עיקור חתום ע"י וטרינר

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

פרטי בעל הכלב

כתובת באריאל

פרטי הכלב

יש לצרף מכתב המפרט את המצב הרפואי המצדיק דחיית חיסון כלבת מהווטרינר המטפל, כולל מסמכים רפואיים רלוונטיים למקרה.

בקשה לדחיית חיסון עקב מצב רפואי\אישור סירוס-עיקור חתום ע"י וטרינר

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

פרטי בעל הכלב

כתובת באריאל

פרטי הכלב

יש לצרף מכתב המפרט את המצב הרפואי המצדיק דחיית חיסון כלבת מהווטרינר המטפל, כולל מסמכים רפואיים רלוונטיים למקרה.

שתף את העמוד