פרטי ההורה המבקש

מספרים בלבד

פרטי הילד/ים

ילדים
שם הילדת"זתאריך לידהשם הגן

פרטי הבקשה

אני ההורה של הילד שפרטיו רשומים למעלה

הסיבה לביטול הרישום
הסיבה לביטול הרישום * שדה חובה

יש לצרף תעודת זהות + ספח של שני ההורים (פרט להורה יחידני)

צילום תעודת זהות וספח
צילום תעודת זהות וספח

במקרה של הורים גרושים או פרודים יש לצרף:

הצהרה
הצהרה * שדה חובה
אנא הזן שם פרטי ושם משפחה