דלג לתוכן העמוד

טופס פרטים באירוע חירום

פרטי הפונה

תושב/ת יקר/ה, אנחנו באירוע חירום. על מנת לסייע לך, נודה על מילוי הטופס. *מילוי הטופס אינו חובה, אבל מסייע לקבלת שירות יעיל ומותאם לצרכים שלך בעת הזו. בברכה, האגף לשירותים חברתיים, עירית אריאל

מגדר
מגדר (חובה) שדה חובה
קיימת מגבלה פיזית או אחרת?
קיימת מגבלה פיזית או אחרת?
שם קופת חולים
שם קופת חולים (חובה) שדה חובה
האם יש לך חיית מחמד?
האם יש לך חיית מחמד? (חובה) שדה חובה
האם יש קרוב משפחה אליו אתה יכול להתפנות?
האם יש קרוב משפחה אליו אתה יכול להתפנות?
סיוע נדרש
סיוע נדרש
אנא אשרו
אנא אשרו
המידע שנמסר על ידי נמסר בהסכמתי וברצוני המלאים, ואני מודע/ת לכך שהוא יישמר במאגרי המידע של עיריית אריאל או של גורם אחר מטעמה. ידוע לי ואני מסכימ/ה כי המידע ישמש את העירייה, או מי מטעמה, לצורך סיוע לתושב/ת ע"י טופס פרטי תושב לאירוע חירום, וכן לצורך מתן שירות לתושב. ידוע לי כי לא חלה עליי חובה חוקית למסור את המידע, וכי אוכל לבקש לתקן את המידע אודותיי, המצוי בידי העירייה, בהתאם לחוק הגנת הפרטיות, התשמ"א-1981.